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Lehren aus der GermanwingsTragödie

 

Fast zwei Jahre nach dem fatalen Crash berührt der Germanwings Absturz immer noch sehr viele Menschen: potentielle Passagiere, Fluglinien, Sicherheitsmanager, Luftfahrtpsychologen, Flugmediziner, … Ein psychisch schwer kranker Copilot hatte sich allein im Cockpit eingeschlossen und einen Airbus absichtlich zum Absturz gebracht. Ihm war klar, dass das wahrscheinlich sein letzter Flug sein würde: Sein Rückfall in eine schwere Depression, begleitet von psychotischen Symptomen, würde ihn seine Linienpilotenlizenz kosten. Er würde Job, Karriere und Einkommen verlieren und nie wieder fliegen dürfen. Das war zu viel für ihn. Er nahm 149 unschuldige Passagiere und Besatzung mit in den Tod.

 

Nach diesem dramatischen Ereignis forderte die EU-Kommissarin für Transport die EASA (European Aviation Safety Agency) auf, schnellstmöglich Massnahmen zu entwickeln, um eine solche Tragödie in Zukunft zu verhindern. Flugmediziner (Aeromedical Examiners, AMEs) formierten die erste Germanwings Task Force, EASA startete als Sofortmassnahme eine Operational Directive. EASA Mitarbeitende aus den Bereichen Flugmedizin und Air Operations sowie zahlreiche externe Experten trafen im Rahmen der EASA Germanwings Task Force mehrmals in verschiedenen Konstellationen zusammen, um wirkungs-volle Massnahmen zu entwickeln.

Zentral involviert waren Luftfahrtpsychologen, Flugmediziner (AMEs), die Pilotenvereinigung Eurocockpit, nationale Luftämter, Manager von Fluglinien, uva. Folgende Massnahmen wurden von der EASA beschlossen und betreffen den gesamten kommerziellen Flugbetrieb (commercial air transport, CAT) im Passagier- und Luftfrachtverkehr (Cargo). Als erste Massnahme wurde schon im Juli 2016 die EASA SIB über die Mindestbelegung des Cockpits aufgehoben.

Aufhebung der EASA SIB „Two-Persons-in-the-Cockpit“

Nach 9/11 wurde in allen Linienflugzeugen vorgeschrieben, zum Schutz der Piloten eine absolut einbruchsichere Cockpit-Türe einzubauen. Bei diesem Crash wurde die Schutzmassnahme zur tödlichen Falle. Der Copilot konnte sich im Cockpit einsperren und seine tödliche Mission ausführen, während die übrige Besatzung keine Chance hatte, ihn daran zu hindern. Unmittelbar nach dem Crash empfahl EASA, dass jederzeit und bei jedem Flug zwei Personen im Cockpit sein müssen.

Nach einem Jahr wurde diese Sicherheitsempfehlung evaluiert: Das massive negative Feedback führte zur Aufhebung der SIB. Der Handlungsspielraum der Piloten wurde durch die SIB massiv eingeschränkt. Ausserdem hatte man dadurch potentiellen neuen Risiken die Cockpit-Türe geöffnet. Nun muss jeder CAT Operator durch Risk-Assessment selbst entscheiden, welche minimale Cockpit-Belegung für seine Flight Operation sicher ist.

Aufbau Peer Support System für Linienpiloten

Die wichtigste und sinnvollste Massnahme der Germanwings Task Force ist die verpflichtende Einführung eines Peer Support Systems für Piloten. Das bedeutet, dass jeder CAT Operator seinen Piloten Zugang zu diesem nachweislich erfolgreichen Unterstützungs-angebot gewähren muss.

Wegen schlechter Erfahrungen in der Vergangenheit bringen viele Berufspiloten Flugmedizinern und Luftfahrt-psychologen grosses Misstrauen entgegen, wie alle Ver-treter der Eurocockpit bestätigten. Immerhin haben beide die Macht, Linienpiloten auf unbestimmte Zeit aus dem Verkehr zu ziehen und gegebenenfalls auch ihre Laufbahn als Linienpiloten zu beenden.

Deswegen ist es sinnvoll und effektiv, wenn Piloten zuerst bei Piloten-Peers kollegialen Rat suchen können. Peers melden sich freiwillig, durchlaufen eine kurze Ausbildung und stehen ihren Kollegen mit ähnlicher Berufs-ausbildung, Arbeitsbedingungen (Lang- oder Kurzstrecke, Type-Rating, …), soziodemographischem Hintergrund (Alter, Geschlecht, Position, Seniorität, …) mit Rat und Tat zur Seite. Wichtig ist dabei die Vertrauenswürdigkeit und fachliche und soziale Kompetenz der Peer-Kollegen.

Die Peers werden von ihren Kollegen direkt gewählt. Deswegen sollte das Management z. B. nicht selbst Linienvorgesetzte zu Peers ernennen, die Wahl sollte direkt durch die Kollegen erfolgen. Das Management muss das Peer Support System für Piloten aktiv unterstützen, darf aber keinesfalls in dieses System eingreifen. Damit wäre das Vertrauen in das System zerstört.

Ein kritischer Erfolgsfaktor ist, dass Berufspiloten das Peer Support System selbst aufbauen und tragen. Darüber hinaus muss es von allen Seiten, also vom obersten Management, Human Resources, Pilotenvertretungen, Piloten, ausgebildete Peers, klinischen Luftfahrtpsychologen, etc. getragen, verstanden und unterstützt werden. Alle müssen geschult werden, wie Peer Support Systeme funktionieren, was sie bringen, und wie sowohl Piloten als auch der Flugbetrieb davon profitieren können.

In Deutschland hat Stiftung Mayday ein sehr erfolgreiches Pilot's Peer Support System entwickelt. Stiftung Mayday ist ein externer Dienstleister, bildet Peers und professionelle Unterstützer aus, und unterhält eine 24/7 Hotline. Stiftung Mayday agiert selbständig und unabhängig, bei voller Wahrung der Anonymität und Verschwiegenheit, finanziert von allen CAT Operators in Deutschland, incl. Lufthansa. Linienvorgesetzte und Management haben keinen Zugriff auf vertrauliche Daten, was bei betriebsinternen Peer Support Systemen problematisch werden kann.

Das Peer Support System muss pro-aktiv, nicht bestrafend und der „Just Culture“ verpflichtet sein. Basis für das Funktionieren ist tiefes gegenseitiges Vertrauen, absolute Diskretion, sowie Verständnis dafür, warum und wie dieses Peer Support System für Piloten funktioniert. Es soll hoch qualifizierten und geforderten Linienpiloten einen „sicheren Hafen“ bieten, wo sie in geschützter Umgebung Rat und Hilfe suchen können. Z. B. nach kritischen Ereignissen im Flugbetrieb, oder wenn sich im Privatleben schwere Schicksalsschläge (Life Events) ereignen, welche die Konzentration und Leistungsfähigkeit massiv beeinträchtigen können. Alkohol- und Drogenmissbrauch sind sehr häufige Themen im Peer Support. Zusammenfassend ist der Ablauf folgendermassen: Wenn ein Pilot an sich selbst oder an einem Kollegen realisiert, dass die psychische Beeinträchtigung oder Substanz-missbrauch die Fitness to Fly gefährdet, ist es Zeit, sich an das Peer Support System zu wenden.

Jederzeit, also 24/7 stehen den betroffenen Piloten ihre Peers zur Verfügung. Wenn ein Fall „zu heiss“ für den Peer-Piloten ist, kann er seinen Kollegen unmittelbar zu einem gut ausgebildeten klinischen Luftfahrtpsychologen „überweisen“. Dort gibt es professionelle psychologische Beratung, Krisenintervention und einen strategischen Plan, wie der Betroffene so schnell und sicher wie möglich wieder zurück ins Cockpit kann.

Wenn nötig stehen im Peer Support System auch Ärzte, Juristen und andere Fachkräfte zur Verfügung, um jede mögliche Krise so schnell und effizient wie möglich zu bewältigen. Bei Bedarf soll auch eine notwendige limitierte Auszeit im Interesse des Piloten und der Luftfahrtsicherheit ermöglicht werden. Datenschutz muss im Pilot's Peer Support festgelegt und ausnahmslos ge-währleistet sein, um ein funktionierendes Peer Support System zu ermöglichen.

Psychologisches Assessment im Selektionsprozess

„Jeder CAT-Operator muss alle möglichen Massnahmen ergreifen, um sicherzustellen, dass niemand rücksichtslos, vorsätzlich oder nachlässig ein Flugzeug oder die Menschen darin gefährdet[1].“ Eine Massnahme dafür ist das psychologische Assessment von Piloten im Rahmen des Selektions-prozesses, ab 2017 verpflichtend vorgeschrieben für alle CAT Operator. Es muss an die Besonder-heiten, Komplexität und Herausforderungen des jeweiligen Operators und seine Flight Ops angepasst werden. Durchgeführt wird diese psychologische Begutachtung durch Luftfahrtpsychologen.

Psychologische Evaluierung bei der Medical Class 1 Untersuchung

Flugmediziner (AMEs) müssen bei der ersten und den wiederkehrenden Untersuchungen für das Medical Class 1 die psychische Gesundheit von Piloten untersuchen („full mental fitness examination“). Auch die eventuelle psychiatrische Krankengeschichte bzw. Symptome, welche die Flugsicherheit gefährden könnten, müssen erhoben werden. Es ist dem AME überlassen, bei Bedarf Psychologen oder Psychiater zur Beurteilung der psychischen Gesundheit eines Piloten hinzu-zuziehen.

Dazu muss man wissen, dass Flugmediziner in ihrer ursprünglichen Ausbildung meistens Allgemeinmediziner oder Fachärzte für innere Medizin sind. Die Basis-Ausbildung der AMEs beträgt 60 Stunden Theorie und Praxis in 25 verschiedenen Fächern, nur zwei davon sind Psychologie und Psychiatrie. Auch in den Fortbildungen soll die Psychologie verstärkt vorkommen. Darüber hinaus soll die Gründung von AME Netzwerken und AME-Peer-Support unterstützt und gefördert werden. Ziel ist, in schwierigen Fällen fachliche kollegiale Unterstützung verfügbar zu machen.

 

Beispiel für die Ausbildung in psychologischer Diagnostik und Klinischer Psychologie an der Universität Wien

Anzahl der Stunden

Statistik, Testtheorie, Testkonstruktion

512 Std.

Persönlichkeits- und Differentielle Psychologie

320 Std.

Psychologische Diagnostik

420 Std.

Ausbildung Klinische Psychologie (Postgraduat)

120 Std.

Praxiserwerb (Postgraduat)

1.500 Std.

Fachliche Supervision für Klinische Psychologie (Postgraduat)

20 Std.

Ausbildung Klinische Psychologie und Diagnostik (Uni Wien)

2.892 Std.

 

Man darf sich jedoch fragen, ob die Aus- und Weiterbildung der Flugmediziner mit fünf Jahren Psychologie-Studium und einem weiteren Jahr fachspezifischer Weiterbildung in Klinischer Psychologie in Theorie und Praxis gleichgesetzt werden kann. Zum Erwerb des Titels Luftfahrt-psychologe muss zusätzlich fundierte Ausbildung und Berufserfahrung im Bereich Luftfahrt nach-gewiesen werden.

Der Europäische Verband der Luftfahrtpsychologen (EAAP) empfiehlt für die psychologische Evaluierung ein diagnostisches Tiefen-Interview, durchgeführt durch klinische Luftfahrtpsychologen, die im besten Fall auch eine Pilotenlizenz besitzen. Dieser Gold-Standard wurde von der EASA nicht aufgenommen, mit der Begründung, es gebe extrem wenige Experten mit dieser Qualifikation. Auch das Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) hat nicht vor, Experten mit diesen speziellen Qualifikationen ein-zubeziehen, obwohl diese in der Schweiz vorhanden wären.

Verhinderung von „Doctor-Shopping“ durch legale Datenbasis für Medical Class 1

Nach dem Germanwings Crash stellte sich heraus, dass der Copilot bei verschiedenen Gelegenheiten sechzig verschiedene Ärzte aufgesucht hatte. Mehrere Krankschreibungen und andere sicherheits-relevante Informationen wurden jedoch nicht an den Arbeitgeber und das zuständige AeMC der Lufthansa weitergeleitet.

Die EASA entwickelt derzeit eine Datenbank, die einerseits mit den Datenschutz-Bestimmungen der Mitgliedsstaaten übereinstimmt, andererseits anonym auf Basis der Piloten-Lizenz-Nummer ein Tracking bezüglich der Medical Class 1 von Linienpiloten erlaubt.

Verpflichtende Drogen- und Alkohol-Tests

Um das Vertrauen wiederherzustellen, werden ab 2017 zufällige Alkohol-Tests im Rahmen von Ramp-Checks, also zwischen Flugvorbereitung und dem Betreten des Cockpits, verpflichtend eingeführt. Auch CAT-Operator müssen in Zukunft zu definierten Zeitpunkten unangekündigt Alkohol- und Drogentests entsprechend dem nationalen Recht durchführen.

 

Autorin:
Mag. Marion Venus

Klinische Luftfahrtpsychologin

Pilotin PPL(A)

Sicherheits- Gesundheits- und Qualitätsmanagerin nach ISO 19011

 

[1] CAT.GEN.MPA.175 of Annex IV to Regulation (EU) No 965/2012

Folgende Regelwerke werden Ende 2016 geändert:

Air OPS Regulation incl. Annex I, II, IV, Acceptable Means of Compliance (AMC) and Guidance Material (GM)

Part-ARO,

Part-CAT Air OPS,

Part-MED

 

 

 

Peer Group, eine Gruppe mit gleichem beruflichen Hintergrund, Alter, Geschlecht, Status, Aus-bildung, …

 

 

Peer-Support bezeichnet die Beratung und Unterstützung durch Menschen aus dem gleichen z. B. beruflichen Umfeld (Piloten beraten Piloten, AMEs unterstützen andere AMEs). In schwierigen Fällen werden Experten mit Erfahrung z. B. im Bereich Luftfahrt hinzu gezogen.

 

 

 

Ausbildung für Pilot-Peers:

  • Bedeutung von psychischen Erkrankungen, Life Events, Alkohol- und Drogenkonsum, … für die eigene Leistungs-fähigkeit und Flug-sicherheit,
  • Gesprächsführung, aktives Zuhören,
  • Regeln des Peer Support
  • Bedeutung von Vertraulichkeit,
  • an welche professionellen Kräfte (z. B. Psychologen, Ärzte, Juristen, …) kann ein Peer weiterleiten, wenn die Sache „zu heiss“ wird, …

 

 

Neue Definition in der Regulation (EU) No 965/2012:

(78a) ‘Misuse of substances’ means the use of one or more psychoactive substances by aviation personnel in a way that it constitutes a direct hazard to the user or endangers the lives, health or welfare of others; or causes or worsens an occupational, social, mental or physical problem or disorder.

 

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